La emergente terapia con células autólogas que utiliza plasma rico en plaquetas (PRP) puede desempeñar un papel auxiliar en diversos planes de tratamiento de medicina regenerativa.Existe una demanda mundial insatisfecha de estrategias de reparación de tejidos para el tratamiento de pacientes con enfermedades musculoesqueléticas (MSK) y de la columna vertebral, osteoartritis (OA) y heridas crónicas complejas y refractarias.La terapia con PRP se basa en el hecho de que el factor de crecimiento plaquetario (PGF) favorece la cicatrización de heridas y la cascada de reparación (inflamación, proliferación y remodelación).Se han evaluado varias formulaciones diferentes de PRP a partir de estudios en humanos, in vitro y en animales.Sin embargo, las recomendaciones de los estudios in vitro y en animales suelen conducir a resultados clínicos diferentes, porque es difícil traducir los resultados de investigaciones no clínicas y las recomendaciones de métodos al tratamiento clínico en humanos.En los últimos años se ha avanzado en la comprensión del concepto de tecnología PRP y agentes biológicos, y se han propuesto nuevas instrucciones de investigación y nuevas indicaciones.En esta revisión, discutiremos los últimos avances en la preparación y composición del PRP, incluida la dosis de plaquetas, la actividad de los leucocitos y la regulación inmune innata y adaptativa, el efecto de la 5-hidroxitriptamina (5-HT) y el alivio del dolor.Además, discutimos el mecanismo del PRP relacionado con la inflamación y la angiogénesis durante la reparación y regeneración de tejidos.Finalmente, revisaremos los efectos de algunos fármacos sobre la actividad del PRP.
El plasma rico en plaquetas (PRP) autólogo es la parte líquida de la sangre periférica autóloga después del tratamiento y la concentración de plaquetas es más alta que la inicial.La terapia con PRP se ha utilizado para diversas indicaciones durante más de 30 años, lo que ha generado un gran interés en el potencial del PRP autógeno en la medicina regenerativa.El término agente biológico ortopédico se ha introducido recientemente para tratar enfermedades musculoesqueléticas (MSK) y ha logrado resultados prometedores en la capacidad de regeneración de mezclas heterogéneas de células bioactivas de PRP.En la actualidad, la terapia con PRP es una opción de tratamiento adecuada con beneficios clínicos y los resultados informados por los pacientes son alentadores.Sin embargo, la inconsistencia de los resultados de los pacientes y los nuevos conocimientos han planteado desafíos a la viabilidad de la aplicación clínica del PRP.Una de las razones puede ser la cantidad y variabilidad de los sistemas PRP y tipo PRP en el mercado.Estos dispositivos son diferentes en términos de volumen de recolección de PRP y esquema de preparación, lo que da como resultado características de PRP y agentes biológicos únicos.Además, la falta de consenso sobre la estandarización del esquema de preparación de PRP y el informe completo de los agentes biológicos en aplicación clínica dio lugar a resultados inconsistentes en los informes.Se han realizado muchos intentos para caracterizar y clasificar el PRP o productos derivados de la sangre en aplicaciones de medicina regenerativa.Además, se han propuesto derivados plaquetarios, como los lisados de plaquetas humanas, para la investigación con células madre ortopédicas e in vitro.
Uno de los primeros comentarios sobre el PRP se publicó en 2006. El enfoque principal de esta revisión es la función y el modo de acción de las plaquetas, el efecto del PRP en cada etapa de la cascada de curación y el papel central del factor de crecimiento derivado de las plaquetas. en diversas indicaciones de PRP.En las primeras etapas de la investigación del PRP, el principal interés en el PRP o gel de PRP era la existencia y funciones específicas de varios factores de crecimiento plaquetario (PGF).
En este artículo, discutiremos ampliamente los últimos desarrollos de diferentes estructuras de partículas de PRP y receptores de membrana de células plaquetarias y sus efectos sobre la regulación inmune del sistema inmunológico innato y adaptativo.Además, se discutirá en detalle el papel de las células individuales que pueden existir en el vial de tratamiento de PRP y su influencia en el proceso de regeneración del tejido.Además, se describirán los últimos avances en la comprensión de los agentes biológicos del PRP, la dosis de plaquetas, los efectos específicos de glóbulos blancos específicos y los efectos de la concentración de PGF y las citoquinas sobre los efectos nutricionales de las células madre mesenquimales (MSC), incluido el PRP dirigido a diferentes Entornos celulares y tisulares después de la transducción de señales celulares y efectos paracrinos.De manera similar, discutiremos el mecanismo del PRP relacionado con la inflamación y la angiogénesis durante la reparación y regeneración de tejidos.Finalmente, revisaremos el efecto analgésico del PRP, el efecto de algunos fármacos sobre la actividad del PRP y la combinación de PRP y programas de rehabilitación.
Principios básicos de la terapia clínica con plasma rico en plaquetas.
Los preparados de PRP son cada vez más populares y se utilizan ampliamente en diversos campos de la medicina.El principio científico básico del tratamiento con PRP es que la inyección de plaquetas concentradas en el sitio lesionado puede iniciar la reparación del tejido, la síntesis de nuevo tejido conectivo y la reconstrucción de la circulación sanguínea mediante la liberación de muchos factores biológicamente activos (factores de crecimiento, citocinas, lisosomas) y Proteínas de adhesión responsables de iniciar la reacción en cascada hemostática.Además, las proteínas plasmáticas (p. ej., fibrinógeno, protrombina y fibronectina) están presentes en los componentes del plasma pobre en plaquetas (PPP).El concentrado de PRP puede estimular la liberación hiperfisiológica de factores de crecimiento para iniciar la curación de lesiones crónicas y acelerar el proceso de reparación de lesiones agudas.En todas las etapas del proceso de reparación de tejidos, una variedad de factores de crecimiento, citoquinas y reguladores de acción local promueven la mayoría de las funciones celulares básicas a través de mecanismos endocrinos, paracrinos, autocrinos y endocrinos.Las principales ventajas del PRP incluyen su seguridad y la ingeniosa tecnología de preparación de los equipos comerciales actuales, que pueden usarse para preparar agentes biológicos que pueden usarse ampliamente.Lo más importante es que, en comparación con los corticosteroides comunes, el PRP es un producto autógeno sin efectos secundarios conocidos.Sin embargo, no existe una regulación clara sobre la fórmula y composición de la composición de PRP inyectable, y la composición del PRP tiene grandes cambios en plaquetas, contenido de glóbulos blancos (WBC), contaminación de glóbulos rojos (RBC) y concentración de PGF.
Terminología y clasificación del PRP
Durante décadas, el desarrollo de productos PRP utilizados para estimular la reparación y regeneración de tejidos ha sido un importante campo de investigación en biomateriales y ciencia de fármacos.La cascada de curación de tejidos incluye muchos participantes, incluidas las plaquetas y sus factores de crecimiento y gránulos de citocinas, glóbulos blancos, matriz de fibrina y muchas otras citocinas sinérgicas.En este proceso en cascada, se producirá un complejo proceso de coagulación, que incluye la activación plaquetaria y la posterior densificación y α- La liberación del contenido de las partículas plaquetarias, la agregación de fibrinógeno (liberado por las plaquetas o libre en el plasma) en una red de fibrina y la formación. de embolia plaquetaria.
El PRP “universal” simula el inicio de la curación
Al principio, el término “plasma rico en plaquetas (PRP)” se denominaba concentrado de plaquetas utilizado en la medicina transfusional de sangre y todavía se utiliza en la actualidad.Inicialmente, estos productos de PRP solo se usaban como adhesivo tisular de fibrina, mientras que las plaquetas solo se usaban para soportar una polimerización de fibrina más fuerte para mejorar el sellado del tejido, en lugar de como estimulante de la curación.Después de eso, se diseñó la tecnología PRP para simular el inicio de la cascada de curación.Posteriormente, la tecnología PRP se resumió en su capacidad para introducir y liberar factores de crecimiento en el microambiente local.Este entusiasmo por la administración de PGF a menudo oculta el importante papel de otros componentes en estos derivados sanguíneos.Este entusiasmo se intensifica aún más debido a la falta de datos científicos, creencias místicas, intereses comerciales y falta de estandarización y clasificación.
La biología del concentrado de PRP es tan compleja como la sangre misma y puede ser más compleja que la de los medicamentos tradicionales.Los productos PRP son biomateriales vivos.Los resultados de la aplicación clínica de PRP dependen de las características intrínsecas, universales y adaptativas de la sangre del paciente, incluidos otros componentes celulares que pueden existir en la muestra de PRP y el microambiente local del receptor, que puede estar en estado agudo o crónico.
Resumen de la terminología confusa del PRP y el sistema de clasificación propuesto
Durante muchos años, los profesionales, científicos y empresas se han visto acosados por los malentendidos iniciales y los defectos de los productos PRP y sus diferentes términos.Algunos autores definieron el PRP como solo plaquetas, mientras que otros señalaron que el PRP también contiene glóbulos rojos, varios glóbulos blancos, fibrina y proteínas bioactivas en mayor concentración.Por lo tanto, se han introducido en la práctica clínica muchos agentes biológicos de PRP diferentes.Es decepcionante que en la literatura normalmente falte una descripción detallada de los agentes biológicos.El fracaso de la estandarización de la preparación de productos y el posterior desarrollo del sistema de clasificación llevó al uso de una gran cantidad de productos de PRP descritos con diferentes términos y abreviaturas.No es sorprendente que los cambios en las preparaciones de PRP conduzcan a resultados inconsistentes para los pacientes.
Kingsley utilizó por primera vez el término “plasma rico en plaquetas” en 1954. Muchos años después, Ehrenfest et al.Se propuso el primer sistema de clasificación basado en tres variables principales (contenido de plaquetas, leucocitos y fibrina), y muchos productos de PRP se dividieron en cuatro categorías: P-PRP, LR-PRP, fibrina pura rica en plaquetas (P-PRF) y leucocitos. PRF rico (L-PRF).Estos productos se preparan mediante un sistema cerrado totalmente automático o un protocolo manual.Mientras tanto, Everts et al.Se enfatizó la importancia de mencionar los glóbulos blancos en las preparaciones de PRP.También recomiendan el uso de terminología apropiada para indicar versiones inactivas o activadas de preparaciones de PRP y gel de plaquetas.
Delong et al.propuso un sistema de clasificación de PRP llamado plaquetas, glóbulos blancos activados (PAW) basado en el número absoluto de plaquetas, incluyendo cuatro rangos de concentración de plaquetas.Otros parámetros incluyen el uso de activadores plaquetarios y la presencia o ausencia de glóbulos blancos (es decir, neutrófilos).Mishra et al.Se propone un sistema de clasificación similar.Unos años más tarde, Mautner y sus colegas describieron un sistema de clasificación más elaborado y detallado (PLRA).El autor demostró que es importante describir el recuento absoluto de plaquetas, el contenido de glóbulos blancos (positivos o negativos), el porcentaje de neutrófilos, los glóbulos rojos (positivos o negativos) y si se utiliza activación exógena.En 2016, Magalón et al.Se publicó la clasificación DEPA en función de la dosis de inyección de plaquetas, eficiencia de producción, pureza del PRP obtenido y proceso de activación.Posteriormente, Lana y sus colegas introdujeron el sistema de clasificación MARSPILL, centrándose en las células mononucleares de sangre periférica.Recientemente, el Comité de Normalización Científica abogó por el uso del sistema de clasificación de la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia, que se basa en una serie de recomendaciones de consenso para estandarizar el uso de productos plaquetarios en aplicaciones de medicina regenerativa, incluidos los productos plaquetarios congelados y descongelados.
Basado en el sistema de clasificación de PRP propuesto por varios profesionales e investigadores, muchos intentos fallidos de estandarizar la producción, definición y fórmula del PRP para ser utilizado por los médicos pueden llegar a una conclusión justa, lo que probablemente no suceda en los próximos años. , la tecnología de los productos clínicos de PRP continúa desarrollándose y los datos científicos muestran que se necesitan diferentes preparaciones de PRP para tratar diferentes patologías en condiciones específicas.Por lo tanto, esperamos que los parámetros y variables de la producción ideal de PRP sigan creciendo en el futuro.
El método de preparación de PRP está en progreso.
Según la terminología de PRP y la descripción del producto, se publican varios sistemas de clasificación para diferentes formulaciones de PRP.Desafortunadamente, no existe consenso sobre el sistema de clasificación integral del PRP o de cualquier otra sangre y productos sanguíneos autólogos.Idealmente, el sistema de clasificación debería prestar atención a diversas características, definiciones y nomenclatura apropiada del PRP relacionadas con las decisiones de tratamiento de pacientes con enfermedades específicas.En la actualidad, las aplicaciones ortopédicas dividen el PRP en tres categorías: fibrina pura rica en plaquetas (P-PRF), PRP rico en leucocitos (LR-PRP) y PRP deficiente en leucocitos (LP-PRP).Aunque es más específica que la definición general del producto PRP, las categorías LR-PRP y LP-PRP obviamente carecen de especificidad en el contenido de glóbulos blancos.Debido a sus mecanismos inmunológicos y de defensa del huésped, los glóbulos blancos han afectado en gran medida la biología intrínseca de las enfermedades crónicas de los tejidos.Por lo tanto, los agentes biológicos PRP que contienen glóbulos blancos específicos pueden promover significativamente la regulación inmune y la reparación y regeneración de tejidos.Más específicamente, los linfocitos abundan en el PRP, lo que produce un factor de crecimiento similar a la insulina y favorece la remodelación de los tejidos.
Los monocitos y macrófagos desempeñan un papel clave en el proceso de regulación inmune y el mecanismo de reparación de tejidos.La importancia de los neutrófilos en el PRP no está clara.LP-PRP se determinó como la primera preparación de PRP mediante una evaluación sistemática para lograr resultados de tratamiento efectivos para la OA articular.Sin embargo, Lana et al.Se rechaza el uso de LP-PRP en el tratamiento de la OA de rodilla, lo que indica que los glóbulos blancos específicos desempeñan un papel importante en el proceso inflamatorio antes de la regeneración del tejido, porque liberan moléculas proinflamatorias y antiinflamatorias.Descubrieron que la combinación de neutrófilos y plaquetas activadas tenía más efectos positivos que negativos en la reparación de tejidos.También señalaron que la plasticidad de los monocitos es importante para la función no inflamatoria y reparadora en la reparación de tejidos.
El informe sobre el esquema de preparación de PRP en la investigación clínica es muy inconsistente.La mayoría de los estudios publicados no han propuesto el método de preparación de PRP necesario para la repetibilidad del esquema.No existe un consenso claro entre las indicaciones de tratamiento, por lo que es difícil comparar los productos de PRP y los resultados de sus tratamientos relacionados.En la mayoría de los casos notificados, la terapia de concentración de plaquetas se clasifica bajo el término “PRP”, incluso para la misma indicación clínica.Para algunos campos médicos (como la OA y la tendinosis), se han logrado avances en la comprensión de los cambios de las preparaciones de PRP, las rutas de administración, la función plaquetaria y otros componentes del PRP que afectan la reparación y la regeneración de los tejidos.Sin embargo, se necesita más investigación para llegar a un consenso sobre la terminología del PRP relacionada con los agentes biológicos del PRP para poder tratar de forma completa y segura ciertas patologías y enfermedades.
Estado del sistema de clasificación del PRP
El uso de bioterapia con PRP autólogo se ve problemático por la heterogeneidad de las preparaciones de PRP, la denominación inconsistente y la mala estandarización de las pautas basadas en evidencia (es decir, existen muchos métodos de preparación para producir viales de tratamiento clínico).Se puede predecir que el contenido absoluto de PRP, la pureza y las características biológicas del PRP y los productos relacionados varían mucho y afectan la eficacia biológica y los resultados de los ensayos clínicos.La selección del dispositivo de preparación de PRP introduce la primera variable clave.En la medicina regenerativa clínica, los profesionales pueden utilizar dos equipos y métodos de preparación de PRP diferentes.Un preparado utiliza un separador de células sanguíneas estándar, que actúa sobre la sangre completa extraída por sí solo.Este método utiliza tecnología de separación de disco o tambor centrífugo de flujo continuo y pasos de centrífuga dura y blanda.La mayoría de estos dispositivos se utilizan en cirugía.Otro método es utilizar tecnología y equipos centrífugos por gravedad.La centrifugación de alta fuerza G se utiliza para separar la capa amarilla de VSG de la unidad de sangre que contiene plaquetas y glóbulos blancos.Estos dispositivos de concentración son más pequeños que los separadores de células sanguíneas y pueden usarse al lado de la cama.En diferencia ģ – La fuerza y el tiempo de centrifugación conducen a diferencias significativas en el rendimiento, concentración, pureza, viabilidad y estado activado de las plaquetas aisladas.En esta última categoría se pueden utilizar muchos tipos de equipos comerciales de preparación de PRP, lo que da lugar a mayores cambios en el contenido del producto.
La falta de consenso sobre el método de preparación y validación del PRP continúa generando inconsistencia en el tratamiento con PRP, y existen enormes diferencias en la preparación del PRP, la calidad de las muestras y los resultados clínicos.Los equipos PRP comerciales existentes han sido verificados y registrados según las especificaciones del fabricante propietario, lo que soluciona las diferentes variables entre los equipos PRP disponibles actualmente.
Comprender la dosis de plaquetas in vitro e in vivo.
El efecto terapéutico del PRP y otros concentrados de plaquetas proviene de la liberación de diversos factores implicados en la reparación y regeneración de los tejidos.Después de la activación de las plaquetas, las plaquetas formarán un trombo plaquetario, que servirá como una matriz extracelular temporal para promover la proliferación y diferenciación celular.Por lo tanto, es justo suponer que una dosis más alta de plaquetas conducirá a una mayor concentración local de factores bioactivos plaquetarios.Sin embargo, la correlación entre la dosis y la concentración de plaquetas y la concentración del factor de crecimiento bioactivo plaquetario liberado y el fármaco puede ser incontrolable, porque existen diferencias significativas en el recuento basal de plaquetas entre pacientes individuales y existen diferencias entre los métodos de preparación de PRP.De manera similar, varios factores de crecimiento plaquetario implicados en el mecanismo de reparación de tejidos están presentes en la parte plasmática del PRP (por ejemplo, el factor de crecimiento hepático y el factor de crecimiento similar a la insulina 1).Por lo tanto, una dosis más alta de plaquetas no afectará el potencial de reparación de estos factores de crecimiento.
La investigación de PRP in vitro es muy popular porque los diferentes parámetros en estos estudios se pueden controlar con precisión y los resultados se pueden obtener rápidamente.Varios estudios han demostrado que las células responden al PRP de forma dosis-dependiente.Nguyen y Pham demostraron que concentraciones muy altas de GF no necesariamente conducían al proceso de estimulación celular, lo que podría ser contraproducente.Algunos estudios in vitro han demostrado que las concentraciones elevadas de PGF pueden tener efectos adversos.Una razón puede ser el número limitado de receptores de la membrana celular.Por lo tanto, una vez que el nivel de PGF es demasiado alto en comparación con los receptores disponibles, tendrá un impacto negativo en la función celular.
Importancia de los datos de concentración de plaquetas in vitro.
Aunque la investigación in vitro tiene muchas ventajas, también tiene algunas desventajas.In vitro, debido a la interacción continua entre muchos tipos de células diferentes en cualquier tejido debido a la estructura del tejido y al tejido celular, es difícil replicarlo in vitro en un entorno de cultivo único bidimensional.La densidad celular que puede afectar la vía de la señal celular suele ser inferior al 1% de la condición del tejido.El tejido de la placa de cultivo bidimensional evita que las células queden expuestas a la matriz extracelular (MEC).Además, la tecnología de cultivo típica conducirá a la acumulación de desechos celulares y al consumo continuo de nutrientes.Por lo tanto, el cultivo in vitro es diferente de cualquier condición de estado estacionario, suministro de oxígeno a los tejidos o intercambio repentino de medio de cultivo, y se han publicado resultados contradictorios, comparando el efecto clínico del PRP con el estudio in vitro de células, tipos de tejidos y plaquetas específicos. concentraciones.Graziani y otros.Se encontró que in vitro, el mayor efecto sobre la proliferación de osteoblastos y fibroblastos se logró con una concentración de plaquetas de PRP 2,5 veces mayor que el valor inicial.Por el contrario, los datos clínicos proporcionados por Park y sus colegas mostraron que después de la fusión espinal, el nivel de plaquetas de PRP debe aumentarse más de 5 veces con respecto al valor inicial para inducir resultados positivos.También se informaron resultados contradictorios similares entre los datos de proliferación de tendones in vitro y los resultados clínicos.
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Hora de publicación: 01-mar-2023